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国医大师李士懋:平脉辨治高血压经验 (邪实篇)

发布时间:2021-09-20    来源 :广东省中医药局   作者:佚名  

  

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  ▲李士懋国医大师

  

  弦滑脉为痰涎内阻,邪气阻滞,气血欲行而与邪搏击,气血激扬化风而显脉滑。以半夏白术天麻汤所治之风痰,不是外感所致,而是素体脾虚,水谷精微不能化生气血,则变化为痰。

  《四言举要》云:“火郁多沉。”此沉乃气机不畅,气血被束不外达而沉,躁数实为火热郁伏奔腾不宁之象。故脉沉而躁数,李士懋以其为典型之火郁脉。方以升降散加减透解郁热,方中尤以大黄之用耐人寻味,大黄苦寒清泄,通腑泻火,降浊推新,使在里之热下趋而解,以泻代清。

  李士懋认为脉以沉为本,以沉为根,故而临床诊脉首以沉取有力无力分虚实,沉取有力为实,无力为虚。此脉沉滑数乃痰热内蕴化风,扰乱气机,脉道不利而致。

  李士懋,系河北医科大学中医学院教授、主任医师、博士生导师,第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。2008年获河北“大名医”称号。从事中医教学、临床工作50余年,学验俱丰,学术上坚持中医理论指导下的辨证论治,尤重脉诊;擅长运用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症。笔者有幸侍诊左右,耳濡目染,受益颇多,现总结其平脉辨治高血压临床经验如下。

  对高血压病因病机的认识

  李士懋认为,人体正常生理状态下的血压是气血冲和,阴阳平衡的一种表现。正如《素问·生气通天论》所说:“阴平阳秘,精神乃治。”中医虽没有高血压病名,但在历代典籍记载之眩晕、头痛、心悸等病中也可略见其端倪,这些古人治验,虽非特指高血压,但对今天高血压的治疗仍有重要启悟。

  

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  高血压病因病机较为复杂,《内经》认为其因有三:一曰肝风;二曰气虚;三曰髓亏。《金匮》则多从水饮立论;丹溪倡痰;景岳主虚;至清代以降,养阴之风大兴,多以阴虚阳亢立论。近现代各个医家则又各衍其说,争鸣喧嚣。

  李士懋遍览岐黄青囊,撷取历代医家精华,结合自己50余年临床经验,认为在高血压病的病理演变过程中,阴阳虚实可在疾病的不同阶段发生不同变化,高血压总的病因病机在于阴阳失调、气血失和,而非是肝阳上亢、肝风内动一词一语可概其全貌。

  高血压虚实皆可有之,五脏亦可有之。调和阴阳、畅达气血,升者以降、降者以升、寒者以温、热者以寒,平脉辨证,四诊合参,随证治之,方无定方,法无定法,使阴阳气血和调,则高血压诸症自可痊愈。

  对高血压的平脉辨证论治

  前人有云:“先议病,后议药。”李士懋认为治病不效,由不识病者多,由不识药者亦不少,所以他提倡“博涉知病,多诊识脉,屡用达药。”在临床上,他治病独重脉诊。以脉诊为核心,强调脉诊在中医诊断疾病过程中的决定性作用。

  “平脉辨证”则是他在张仲景思想的启悟下延伸出来的治病大法。李士懋引《四言举要》之言“脉乃血派,气血之先;血之隧道,气息应焉。”认为一切疾病均可以从脉象上找问题,也都可以从脉象上找方法。基于平脉辨证的基础上遣方用药,自是胸有全局,运筹帷幄全于方药之间见文章。

  他治疗的很多病人可以达到停用西药、血压正常的效果。下面就针对“邪实”与“正虚”两类病人从脉象和方药上介绍其治疗高血压的经验。

  

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  01

  邪实

  01案例一:脉象弦滑诊为痰蕴化风

  董某,女,29岁。2010年12月22日初诊。

  血压不稳定一年,波动在140~170/90~100mmHg之间。头晕时痛,眼胀,他无明显不适,未服降压药。脉弦滑,舌淡红,少苔。

  证属:痰热生风。

  法宜:化痰息风。

  方宗:半夏白术天麻汤。

  处方:半夏12克,天麻15克,白术10克,茯苓15克,陈皮12克,胆南星8克,菖蒲9克,钩藤10克,蔓荆子5克,全蝎10克,蜈蚣10条。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。

  12月29日复诊:药后头晕、眼胀明显好转,即刻血压130/80mmHg,药已中病,稍事加减,继服30剂,停药。

  按:初诊因脉象弦滑,故诊为痰蕴化风,予半夏白术天麻汤治疗。有问脉弦滑何以诊为痰蕴化风?

  脉弦主饮主痰,《金匮要略·脏腑经络篇》云:“滑则为气。”此脉象之弦滑为痰涎内阻,邪气阻滞,气血欲行而与邪搏击,气血激扬化风而显脉滑。半夏白术天麻汤所治之风痰,不是外感所致,而是素体脾虚,水谷精微不能化生气血,则变化为痰。

  《素问·至真要大论》说:“诸风掉眩,皆属于肝。”于是肝风夹痰浊之气上扰清窍,则头晕眼胀。方中半夏除湿化痰,健脾止呕为世所公知,而李士懋认为半夏兼具辛开下气之功,古人有“治肝不应,当取阳明”之语,阳明清则肝气下降不为逆,此之谓也。又加蔓荆子,因李时珍谓:“(蔓荆子)体轻而浮,上升而散,故所主皆头面风虚之证。”但内风既动,则其量宜小不宜大。

  02案例二:脉沉弦拘减诊为寒凝脉痉

  刘某,男,57岁。2012年6月10日初诊。

  高血在170/130mmHg左右,服硝苯地平、卡托普利控制在130/90mmHg。现头晕,双下肢略肿,胸闷,他无明显不适。脉沉弦拘减,舌淡,苔可。

  证属:寒凝脉痉。

  法宜:温阳散寒解痉。

  方宗:寒痉汤。

  处方:麻黄10克,桂枝10克,细辛6克,葛根10克,生姜15克,蝉蜕6克,炮附子10克(先煎),肉桂8克(后下),全蝎10克,蜈蚣8条。5剂,水煎服,3小时1剂,加辅汗三法以取汗。嘱停西药。

  6月13日复诊。药后汗已出透,胸闷,头晕明显好转,即刻血压140/90mmHg,药已中病,稍事加减,继服20余剂,不再取汗,以防伤正,血压归于正常,停药。

  按:此初诊因脉象沉弦拘减,故诊为寒凝脉痉,予寒痉汤加减治疗。有问脉沉弦拘减何以诊为寒凝脉痉?

  《素问·举痛论》说:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。”寒主收引凝泣,血脉不畅,故脉沉弦拘减,其为阴寒郁闭凝涩之象明矣。李士懋将脉沉弦拘紧泣滞,称为痉脉。见此脉,即可断为寒邪凝痹,不论表里,皆可以汗解之。

  临证使用该方,以痉、寒、疼为三大要点,痉即脉痉(约占80%),寒即寒象(约占10%),疼即疼痛(约占5%),其余舌象、体征(约占5%)。此案李士懋采用自拟之寒痉汤,附以辅汗三法(连续服药、啜热粥、温覆),以使寒从汗解。汗解之标准当以正汗为要,即持续汗出、遍身皆见、微似汗出、随汗出而脉静症解。见此汗则停后服,不见继服。汗透寒散后,并非一汗而愈,当观其脉证,随证治之。

  此案采辛温发散之法,用麻黄竟达10克,然患者服后,血压不升反降,说明中医不可被西医药理研究所限制,而失去辨证论治的学术特色。李士懋认为麻黄在此乃发越阳气之用,正如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》之言“麻黄发其阳故也”,阳气发越,不为寒邪所束,则脉静压降。治疗高血压,从肝阳、肝风、痰热等考虑者为多,而从温阳散寒解痉考虑者鲜见。此“不远辛温遵经旨,但求潜降难为功。”诚为发皇古义,探求新知之宝贵结晶。

  

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  ▲麻黄

  

  

  03案例三:脉沉躁而数诊为郁火生风

  刘某,男,46岁。2012年11月12日初诊。

  高血压2年,服卡多普利控制血压在130/100mmHg。即刻血压140/98mmHg。现头晕,目花,胸闷,烦躁,寐差,他无明显不适。脉沉躁而数,舌黯红,苔白。

  证属:郁火生风。

  法宜:宣透郁热,息风。

  方宗:升降散加味。

  处方:僵蚕15克,蝉蜕9克,姜黄10克,大黄8克,栀子12克,连翘15克,薄荷5克,淡豆豉8克,桑叶8克,菊花10克,全蝎10克,蜈蚣10条。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。

  11月19日复诊。药后胸闷、头晕、寐差明显好转,即刻血压130/100mmHg,药已中病,稍事加减,继服20余剂,血压归于正常,停药。

  按:初诊因脉沉躁而数,且舌黯红苔白,故而诊为郁火生风,予升降散加味治疗。有问脉沉躁而数何以诊为郁火生风?

  《四言举要》云:“火郁多沉。”此沉乃气机不畅,气血被束不外达而沉,躁数实为火热郁伏奔腾不宁之象。故脉沉而躁数,李士懋以其为典型之火郁脉。郁火攻冲,则有头目不清,胸闷寐差诸症。“火郁发之”,谓其祛除壅塞,展布气机,透热外达。

  方以升降散合栀子、连翘、薄荷、淡豆豉等透解郁热,名其为“新加升降散”。是方之中尤以大黄之用耐人寻味,大黄苦寒清泄,通腑泻火,降浊推新,使在里之热下趋而解,以泻代清。又加入连、薄等风药,以风药入通于肝,助肝以散火,以利于郁热之透达。

  04案例四:脉沉滑数诊为痰热化风

  张某,男,61岁。2012年10月21日初诊。

  高血压3年余,在180/135mmHg左右,服硝苯地平、卡托普利、美托洛尔控制在150/110mmHg。即刻血压145/105mmHg。现头晕头胀,胸闷,心烦,他无明显不适。脉沉滑数,舌红,苔可。

  证属:痰热化风。

  法宜:清热化痰,息风。

  方宗:黄连温胆汤。

  处方:黄连10克,陈皮10克,半夏12克,枳实9克,竹茹10克,菖蒲9克,胆南星9克,瓜蒌15克,郁金9克,全蝎10克,蜈蚣10条。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。

  10月27日复诊。药后胸闷,头晕明显好转,即刻血压140/90mmHg,药已中病,稍事加减,继服40余剂,血压归于正常,停药。

  按:此初诊因脉象沉滑数,舌红,故而诊为痰热化风,予黄连温胆汤加减治疗。有问脉沉滑数何以诊为痰热化风?

  李士懋认为脉以沉为本,以沉为根,故而临床诊脉首以沉取有力无力分虚实,沉取有力为实,无力为虚。《濒湖脉学》云:“滑脉为阳元气衰,痰生百病食生灾。”此脉沉滑数乃痰热内蕴化风,扰乱气机,脉道不利而致。痰热生风而头晕,内扰于心而心烦胸闷。辨证既明,则法随证立,方随法出。方选黄连温胆汤加化痰息风之品为治。

  李士懋于息风之品独喜加全蝎、蜈蚣二味,二者即古方之止痉散,用其息风平肝止痉,“以其尤善搜肝风,内治肝风萌动,外治经络中风。”(张锡纯语)疗效甚为确切。痉除,则血脉得舒,血压自可降低,此即“见压休降压,痉除压自降”。如若伍以僵蚕、蝉蜕等,亦有息风解痉之功。

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  ▲蜈蚣

  05案例五:脉象弦数诊为肝热生风

  王某,男,69岁。2011年5月9日初诊。

  平素高血压,服硝苯地平控制在130/90mmHg。现头晕,面时潮红,口苦,胸闷,大便干结,他无明显不适。脉弦数,舌红,苔黄厚。

  证属:肝热生风。

  法宜:泻肝清热,息风。

  方宗:龙胆泻肝汤。

  处方:龙胆草9克,黄芩10克,柴胡8克,生地12克,当归10克,泽泻10克,大黄6克,车前子12克(包煎),木通8克,甘草6克,全蝎10克,蜈蚣10条。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。

  5月16日复诊。药后头晕,嗜睡明显好转,即刻血压135/98mmHg,药已中病,稍事加减,继服20余剂,血压已归于正常,停药。

  按:初诊因脉象弦数,舌红苔黄厚,故而诊为肝热生风,予龙胆泻肝汤加减治疗。有问脉弦数何以诊为肝热生风?

  春脉弦,故肝之脉亦常弦。肝本刚脏,体阴而用阳,若肝失冲和舒启而亢逆则病脉弦。脉数则为其化热生风之征。肝喜升发条达,而湿热粘滞,胶结致使肝热生风,治当清泻肝胆,李士懋以龙胆泻肝汤一方予之,效如桴鼓。此乃治以苦降辛泄,佐以通络息风,勿使风阳上翔,则龙相安宅,风阳自戢。张子和说:“泻火则木自平,金自清,水自旺也。”

  李士懋临床时常说“病有千端,法有万变,圆机活法,存乎其人。”对于肝胆湿热或肝热生风之高血压,只要脉证相合,其效必佳。且他每于方中加入全蝎、蜈蚣二味,并盛赞其解痉息风之功。

  06案例六:脉弦寸劲诊为瘀阻经络

  王某,女,55岁。2002年11月26日初诊。

  平素血压高,无明显不适症状,亦未服药。近二周左手麻,恐中风,故来诊。脉弦寸劲,舌黯。血压160/110mmHg。

  证属:瘀阻经络。

  法宜:活血通经,息风。

  方宗:身痛逐瘀汤。

  处方:桂枝10克,桃仁12克,红花12克,川芎8克,赤芍12克,当归12克,姜黄9克,地龙12克,桑枝18克,鸡血藤18克,水蛭9克,蜈蚣10条,怀牛膝10克。5剂,水煎服,每日1剂,共服20余剂。

  12月31日复诊。药后诸症明显好转,血压归于正常,停药。

  按:初诊因脉弦寸劲,且舌黯,故而诊为瘀阻经络,予身痛逐瘀汤治疗。有问脉弦寸劲何以诊为瘀阻经络?

  瘀血无定脉,或弦或滑或涩,均有可能。此例李士懋结合其舌黯而断为瘀血,瘀血阻络而现诸症。他认为正常血压乃气血冲和之象,异常血压即为气血失和所致。《医学入门》说:“人皆知百病生于气,而不知血为百病之始也。”《素问·生气通天论》曰:“阳气者,大怒则形气绝而血苑于上,使人薄厥。”此为气血相乱之昏厥,张锡纯亦以此气血相乱之理解释“高血压”。

  此例李士懋以身痛逐瘀汤治疗气血相乱之瘀血证,他认为行血息风化瘀也可作为平脉辨治高血压的临床基本法则之一,“有是脉,定是证,用是药”此其谓也。

  07案例七:脉沉而拘紧,按之有力诊为寒痹心脉

  黄某,男,59岁。2012年8月15日初诊。

  高血压5年余,多在170/135mmHg左右,服西药控制在120/90mmHg。现胸疼,胸闷,短气,无力,惊悸,四末冷,他无明显不适。脉沉而拘紧,按之有力,舌可。

  证属:寒痹心脉。

  法宜:温阳散寒通脉。

  方宗:小青龙汤。

  处方:麻黄5克,桂枝8克,细辛4克,炮附子9克(先煎),干姜6克,半夏9克,白芍9克,五味子5克,茯苓12克,炙甘草6克。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。

  10月27日复诊。药后胸闷,短气明显好转,即刻血压140/100mmHg,药已中病,稍事加减,继服90余剂,血压归于正常,停药。

  按:初诊因脉沉而拘紧,按之有力,此为实也,故而诊为寒痹心脉,予小青龙汤加减治疗。有问脉沉而拘紧、按之有力何以诊为寒痹心脉?

  《四言举要》曰:“沉脉主里,主寒主积。”又云:“脉得诸沉,责其有水。”《脉经·平惊悸衄吐下血胸满瘀血脉证第十三》曰:“寸口脉紧,寒之实也。”脉拘实其为寒饮束缚,正气不得泄越之象。寒饮内停,外无表证,小青龙汤可用否?

  李士懋给了一个肯定的答复:可用。此时用麻桂,目的不在于解表,而是激发阳气,细辛启肾阳,麻黄发越阳气,桂枝通阳,阳气升腾,则阴霾自散。他参机悟道,守绳墨而废绳墨,于通阳之中得其活法,每用此方挽狂澜于既倒,务使“离照当空,阴霾自散”。在此方中,半夏虽与附子相反,但病情需要,亦起到相反而相成的作用。

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  ▲桂枝

  08案例八:脉沉弦而滞诊为邪客经腧

  丁某,女,35岁。2007年1月19日初诊。

  高血压半年余,服卡托普利控制血压在130/96mmHg左右。现自觉后头胀,咳,经前乳胀,他无明显不适。脉沉弦而滞,舌苔质正常。

  证属:邪客经腧,经脉拘急。

  法宜:疏风解痉。

  方宗:川芎茶调散加减。

  处方:川芎7克,荆芥穗7克,白术10克,羌活7克,防风9克,蔓荆子9克,葛根12克,藁本9克,蝉蜕6克,白蒺藜12克,钩藤15克,天麻12克,全蝎10克,蜈蚣10条。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。

  1月26日复诊。药后头胀,咳明显好转,即刻血压130/90mmHg,药已中病,稍事加减,继服40余剂,血压归于正常,停药。

  按:初诊因脉沉弦而滞,后头胀,咳,故而诊为邪客经腧,经脉拘急,予川芎茶调散加减治疗。有问脉沉弦而滞何以诊为邪客经腧?

  李士懋引《四诊抉微》之语“表寒重者,阳气不能外达,脉必先见沉紧。”由此可见,沉脉亦可主表。脉弦而滞,则为其邪扰乱气机造成气血滞涩,脉道失养之象。风邪客于太阳经腧,故以疏风解表之剂合以息风解痉之品为治。

  盖风为阳邪,“伤于风者,上先受之”,且“高巅之上,唯风可到”,故而运用大量风药,以风胜风。他常谓:“中医处方,讲究王者之师,讲究王道,不强调霸道,这是中医的特色。”以风胜风,正是李士懋在平脉辨证指导下的创新应用。■

  


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