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国医大师李士懋:平脉辨治高血压经验 (正虚篇)

发布时间:2021-09-20    来源 :广东省中医药局   作者:佚名  

  

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  ▲李士懋国医大师

  

  对高血压的平脉辨证论治,下面就针对“正虚”病人从脉象和方药上介绍其治疗高血压的经验。

  01

  正虚

  09

  案例九:脉沉弦细而涌诊为阴虚阳亢化风

  李某,男,50岁。2012年5月12日初诊。

  平素高血压、冠心病,血压在160/105mmHg左右,服硝苯地平控制在130/90mmHg。现头晕,心悸,胸闷,烦躁易怒,寐差,他无明显不适。脉沉弦细而涌,舌绛红,少苔。

  证属:肝肾阴虚,阳亢化风。

  法宜:滋补肝肾,平肝息风。

  方宗:三甲复脉汤。

  处方:生龙牡各30克(先煎),炙鳖甲30克(先煎),龟甲30克(先煎),白芍18克,地黄15克,山茱萸12克,五味子6克,牛膝10克,桂枝8克,炙甘草8克,丹参15克。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。

  5月19日复诊。药后心悸、头晕、寐差明显好转,即刻血压145/108mmHg,药已中病,稍事加减,继服30余剂,血压归于正常,停药观察。

  按:此初诊因脉沉弦细而涌,且舌红绛少苔,故而诊为肝肾阴虚,阳亢化风,予三甲复脉汤加减治疗。有问脉沉弦细而涌何以诊为阴虚阳亢化风?

  《脉学汇辨》云:“沉而细者,属阴分,则见下血、血痢等症。”《濒湖脉学》云:“细脉萦萦血气衰,诸虚劳损七情乖。”脉沉弦细实为肝肾真阴亏损,不充脉道之象。脉涌则为其阴虚而阳亢化风,风阳旋于上之征。《难经》云:“阴维为病苦心痛。”阴维为奇经八脉之一,隶属于肝肾,是以肝肾阴亏病发头晕、心悸等。叶天士云:“下虚者宜从肝治,补肾滋肝,育阴潜阳,镇摄之治是也。”

  李士懋认为临床治此,复其真阴,草木之品其力薄,非运用血肉有情之品始能奏效。通补奇脉肝肾,选龟甲、鳖甲即是此意。另他于方中加龙骨一味,实为此方之妙笔,一则借其潜降之性,滋阴潜阳,收敛正气;二则利用其“引逆上之火,泛滥之水而归其宅”(陈修园语)之性以治痰,防止痰随风火而走动,肆意为患。

  

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  ▲龟甲

  

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  案例十:脉沉弦细无力右甚诊为阳虚水泛

  马某,女,49岁。2012年5月6日初诊。

  高血压3年余,服西药控制在130/96mmHg左右。现头晕,胸闷,短气,多痰,小便失禁,四末冷,他无明显不适。脉沉弦细无力右甚,舌淡,苔滑。

  证属:阳虚水泛。

  法宜:温阳化水,健脾化痰。

  方宗:真武汤合苓桂术甘。

  处方:茯苓10克,桂枝8克,白术10克,炮附子12克(先煎),干姜6克,半夏9克,白芍9克,甘草6克。7剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。

  5月13日复诊。药后头晕胸闷,短气多痰明显好转,即刻血压140/100mmHg,药已中病,稍事加减,继服50余剂,血压归于正常,停药。

  按:此初诊因脉沉弦细无力右甚,舌淡苔滑,故而诊为阳虚水泛,予真武汤合苓桂术甘治疗。有问脉沉弦细无力右甚何以诊为阳虚水泛?

  李士懋以脉诊中左为阴,右为阳。脉沉取无力而右甚,知其为阳虚。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云:“弦则为减,减则为寒。”又云:“脉偏弦者,饮也。”张路玉亦说:“凡病脉弦者,皆阳中伏阴之象。”明其为阳气虚馁水饮泛溢。细则因其气血虚衰无力鼓搏所致,此细必沉取无力为其应。

  诊此阳虚水泛之脉,李士懋认为其人素体阳亏,水湿内停,当遵叶氏之言,温阳镇水与通阳利水同施。阳衰者,温之于下,阴盛者,驱镇于内,阴霾散则阳气展,是以三焦水道通利,阴浊散尽,血压自降。他于此方中独守意于白芍一味,认为阳虚水泛之人,其“邪水盛一分,则真水少一分”,治此用白芍“护阴”亦颇为重要。

  

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  ▲白芍

  

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  案例十一:脉弦无力诊为气虚风动

  范某,男,44岁。2006年6月19日初诊。

  高血压已半年。药物控制在140/110mmHg。现头晕,阵发性胸痛,气短,汗多,左上肢麻,他无明显不适。脉弦无力,舌可。

  证属:阳虚气弱,虚风萌动。治宜:益气温阳,佐以息风。

  处方:生黄芪60克,炮附子15克(先煎),白术19克,党参15克,茯苓15克,桂枝12克,炙甘草6克,当归15克,全蝎10克,蜈蚣10条。14剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。

  7月2日复诊。胸痛减,头昏目胀,晨起恶心,脉仍弦无力,舌可。上方将生黄芪加至120克,炮附子改30克,并佐山茱萸30克。临证加减60余剂。血压稳定于120/90mmHg,无他不适。停药。

  按:此初诊因脉弦无力,经脉失养,而诊为阳虚气弱,肝风萌动,予大剂黄芪配伍治疗。有问脉弦无力何以诊为气虚风动?

  脉沉取无力,乃阳气虚无力推行气血以充脉道,脉道失充,则血府失去温煦濡养而弦,此阳气虚而弦,必弦而不任重按。阳气虚,清阳不达于巅,虚风窃居阳位故头晕;寒痹于清旷之野而胸痛;津液失于固护而汗多;窜于经络而肢麻。

  李士懋认为此案乃阳虚气弱,而致肝气萌动。治应重用黄芪以补气复阳息风。世人皆云:“参芪少量兴奋,大量抑制。”而不知二者均是背离辨证论治之旨,其属气虚明显者,此时不可计较其“兴奋”、“抑制”之说,重用参芪益气,谨守病机,每收良效。且张锡纯云:“黄芪性温,味微甘,能补气,兼能升气,善治胸中大气下陷。”《本经》又云:“(黄芪)主大风”。

  故李士懋认为黄芪集补气、升举、息风为一体,配伍以全蝎、蜈蚣等品,实为治疗气虚型高血压之佳品。

  

  

  

  ▲黄芪

  

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  案例十二:脉象弦硬尺弱诊为肾虚风动

  赵某,男,69岁。2011年8月2日初诊。

  5年前患脑梗死,血压高,多在170/100mmHg左右,服硝苯地平控制在150/90mmHg。现头晕时痛,足如踩棉,嗜睡,他无明显不适。脉弦硬尺弱,舌黯,苔厚中黑。

  证属:肾虚风动。

  法宜:益肾息风。

  方宗:地黄饮子。

  处方:熟地12克,山茱萸15克,麦冬10克,五味子10克,巴戟天10克,肉苁蓉12克,菖蒲9克,远志10克,茯苓12克,天麻15克,炮附子10克(先煎),肉桂8克(后下),鹿角胶12克(烊化),全蝎10克,蜈蚣10条。14剂,水煎服,每日1剂。嘱停西药。

  8月16日复诊。药后足软、嗜睡略显好转,即刻血压140/100mmHg,药已中病,稍事加减,继服60余剂,血压已归于正常,停药。

  按:此初诊因脉象弦硬尺弱,故而诊为肾虚化风,予地黄饮子加减治疗。有问脉象弦硬尺弱何以诊为肾虚风动?

  《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云:“弦则为减。”减即不足也。此脉之弦硬有似真脏脉,脉动搏指,此乃胃气不足,弦多胃少,本虚标实之证,切不可妄行开破,犯“虚虚实实”之戒。其尺弱则标明其肾阴阳俱亏,肾亏则无以资助五脏而化风。

  河间地黄饮子治风痱,肾虚痿厥,乃阴阳双补之方。《素问·脉解篇》说:“太阳所谓……入中为瘖者,阳盛已衰,故为瘖也。内夺而厥,则为瘖痱,此肾虚也,少阴不至者,厥也。”此案乃下虚上厥,厥气逆上则脉弦硬,然尺虚为其肾气衰惫之根,故用地黄饮子双补阴阳。方中桂、附、巴戟、苁蓉之类,李士懋以为肾虚则必有阴邪上乘,此四味原为驱逐浊阴而设,不可轻易去掉。

  另方中用山茱萸,因李士懋最解张锡纯“得木气最厚,收涩之中兼具条畅之性,故又通利九窍,流通血脉”之意。故此重用之,一则收敛真气,防止厥脱;二则防温阳之品致使气升无制而浮动。

  

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  ▲山茱萸

  

  用药特点

  综观李士懋平脉辨证治疗高血压的方法,简要总结其用药特点如下。

  平脉辨证,用药不拘。

  在临床上,“平脉辨证”是李士懋在张仲景思想的启悟下延伸出来的治病大法,即一切疾病均从脉象上找问题,也从脉象上找方法。他基于平脉辨证的基础上遣方用药,自是胸有全局。治疗高血压,是在脉象上权衡阴阳气血,在方药上体现宣通补泻,以法统方,方中有法,一切游走于方药之中,而又超乎方药之外。

  擅施药对,提高疗效。

  他在临床上注重药物配伍,喜用药对。龙骨、牡蛎合用,滋阴潜阳,化痰平肝;全蝎、蜈蚣同用,为息风止痉之良品;仙茅、仙灵脾合用,二仙共奏温补肾阳之功;天麻、钩藤同用,平肝息风之力雄;陈皮、半夏、菖蒲,三药合力化痰以健脾,防肝风夹痰内扰。这些药对精简实用,或二药相伍,或三四成组,药精而不杂,方简而效宏,在一定程度上提高了高血压的临床治愈率。

  总之,高血压病机在于阴阳失调、气血失和,而非一词一句可全概之。调和阴阳、畅达气血,升者以降、降者以升、寒者以温、热者以寒,随证施治,方无定方,法无定法,稗使阴阳气血和调,则高血压诸症自可痊愈。■

  


原文链接:http://szyyj.gd.gov.cn/zyyfw/dyjc/content/post_3532781.html