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国医大师路志正:以温法治脾胃病经验

发布时间:2021-09-13    来源 :广东省中医药局   作者:佚名  

  

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  ▲路志正 国医大师

  

  首届国医大师路志正教授,当代脾胃病大家,对临床各种疑难杂症,多从脾胃入手,每获捷效。笔者有幸跟随路志正学习,现将本人学习的点滴体会阐述如下。

  脾胃之症,始则热中,终传寒中

  路志正认为,人体的阳气,如同阳光之于花草树木,是生命产生的原动力。脾胃居中,不仅为阳气的产生提供物质基础,同时也是气机升降的枢纽。所以,脾胃功能的正常与否,对于阳气的产生和运行起着至关重要的作用。脾胃在五行属土,土乃万物之母,以厚德载物,德者,神气也,为用,属阳;物者,有形之质,为体,属阴,德乃物的功能体现。

  对于脾胃而言,阳气如同釜底之薪,是脾胃腐熟水谷的动力源泉,为土之大德。而脾阴、胃津为物属阴,也可以说是脾胃功能的固态体现,但需阳气的温运才能释放其能量,发挥其功用。如果饮食不能节制,进食生冷,伤及脾胃阳气;或恣食肥甘厚味,加重脾胃负担,宿食积于胃中,早期多为湿食中阻,继而化热,酿成湿热,出现胃脘胀痛、反酸、烧心、呃逆、纳呆、口干口苦、大便黏腻排出不畅或便秘等症,日久不去,由实转虚,伤及脾胃阳气。

  

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  正如《医学纲目》云:“脾胃之症,始则热中,终传寒中。”而温运中阳,可以使“中气轮转,清浊复位,否则阳衰土败,土湿水寒,水盛土湿,万物萧条”(《四圣心源》)。这在脾胃病的中后期、以及老年或体弱之脾胃病患者中尤为突出。所以,路志正认为:脾胃之德运昌盛,才能使其升降相因,燥润相济,纳化如常,则气血充盛,阴阳平和,万物生机盎然。

  脾胃贵运,运脾贵温

  随着西医检查手段的不断发展,很多临床医生忽略了中医四诊在疾病诊断过程中的重要作用,过度依赖西医检查手段和结果,胃炎、肠炎、溃疡、糜烂以及幽门螺旋杆菌感染等,皆以炎症对待,以苦寒清热解毒、抗菌消炎之品,如蒲公英、连翘、黄芩、黄连等,损伤脾胃阳气、戕伐其升发之性,致中焦虚寒,升清、运化无力,水湿停滞为病。

  故叶天士云:“太阴湿土得阳始运。”中阳不足,脾失健运,内不能运化水谷之湿,外又易感时令之湿,则寒湿内生,壅滞中宫,虚与湿、寒兼见。湿为阴邪,得温则化;脾为湿土,得阳则运。《名医方论》曰:“阳之动始于温,温气得而谷精运。”温阳药味辛性温,能启动脾阳,醒脾燥湿,使中焦脾土阳气升发,脾气散精,则水谷精微得升,水湿得化。

  

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  路志正在治疗慢性脾胃病时,常以培土建中,温运中阳为大法,佐以祛湿化浊,调其升降,以仲景理中汤为主方化裁。扶阳派医家郑钦安认为:“阳气若无土覆之,光焰易熄,虽生不永,健脾伏土,使真火伏藏,才能命根永固。”充分表明脾胃贵运,运脾贵温。

  温阳不忘顾阴

  顾阴,包含二种含义。其一:脾胃主运化水湿,阳气为其动力的源泉,同时,亦离不开脾阴、胃津的濡润作用,所以选方择药,注意脾胃的燥润相济,宜温而不燥,补而不壅;其二:脾胃温运功能失常,水液不能敷布,水分过多或居地卑湿,就成为阴邪。阻碍人体阳气的运行,湿胜阳更微,从而出现湿邪弥漫三焦之症。

  在辨治时,温运脾阳,以化水湿,正如《临证指南医案·湿》华岫云注曰:“若脾阳不运,湿阻中焦者,用术朴姜半之属,以温运之,以苓泽腹皮滑石等渗泄之。……总之,肾阳充旺,脾土健运,自无寒湿诸症。”附子辛热纯阳,走而不守,用之则为附子理中,温运之力更强。

  

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  ▲藿香

  湿性重浊黏滞,易阻气机,路志正常选用藿香、佩兰、苏荷梗、厚朴花、八月札等花、梗、叶类芳香悦脾,宣畅气机;脾胃阳虚,湿蕴日久亦可以化热,出现阳虚与湿热并见的症状,可在温运中阳的同时,酌情加入茵陈、黄芩、滑石、生薏仁、通草等祛湿清热之品;湿性重浊,郁久可成湿浊、湿毒,影响血脉运行,出现大便黏滞不爽,舌质暗滞,甚至导致癌前病变者,酌加醋莪术、石见穿、丹参、郁金、元胡、酒军、败酱草、乌梅等,化浊祛湿,通利血脉。总之,温运中阳不忘顾阴,先安未受邪之地,防患于未然。

  01

  医案1 温阳运脾治疗萎缩性胃炎伴肠化

  贺某,男,69岁,已婚,北京市人,退休职工,2012年12月4日初诊。自述患慢性萎缩性胃炎多年,伴中度肠化,十二指肠球部溃疡,此前曾有胃出血3次。

  刻下:胃脘部发凉,口气秽浊,食欲尚可,眠差梦多,晨起眼睑水肿,矢气少,大便溏薄,日一次,小便正常。望之面部满布褐斑,唇暗,舌体中,质暗,苔薄腻微黄,脉缓中带有涩滞之象。

  胃镜:(胃窦)中度慢性萎缩性胃炎,颈腺增生中度,中度肠上皮化生,间质淋巴组织增生。

  治法:温中健脾,疏肝和胃。

  处方:理中汤化裁。

  太子参15克,炒苍术15克,炒白术12克,茯苓30克,炮姜8克,砂仁(后下)10克,广木香(后下)10克,炒杏仁9克,炒薏仁30克,泽泻12克,半夏曲12克,藿苏梗(后下)各12克,石见穿15克,八月札12克,炒枳实12克,当归12克,赤芍12克,怀牛膝15克,炙草6克。28剂

  二诊:药后睡眠改善,口气秽浊、胃脘发凉减轻,晨起面睑水肿,便溏,日一次,舌脉如前。

  分析:少见效机,脾阳略复,水湿停滞现象凸显,守法酌加运脾化湿之品。

  方药:生炙黄芪各15克,炒苍术15克,炒白术12克,茯苓30克,炮姜8克,砂仁(后下)10克,广木香(后下)8克,桂白芍15克,炒杏仁9克,炒薏苡仁30克,泽泻12克,建曲12克,炒谷麦芽各30克,炒枳实15克,藿苏梗(后下)各12克,石见穿15克,郁金10克,当归12克,炙草8克。水煎服,28剂。

  三诊:药后胃脘发凉进一步减轻,大便前段成形,后段仍溏,日一行,纳可,眠安,晨起眼睑水肿。舌质暗,苔白微腻,脉沉细小弦。

  分析:药后脾阳来复,虽气机渐展,但脉仍见小弦之象,易藿苏梗为茵陈,旨在舒肝解郁,利湿清热。

  方药:五爪龙30克,西洋参(先煎)10克,炒白术12克,茯苓30克,炮姜8克,炒山药15克,砂仁8克,广木香(后下)10克,炒杏仁9克,炒薏仁30克,建曲12克,炒三仙各12克,炒枳实15克,石见穿15克,茵陈12克,郁金10克,炙草8克。水煎服,28剂。

  四诊:药后胃脘发凉渐失,纳眠可,大便已成形,日一次,精神状态转佳,面色转润,仍晨起眼睑水肿。舌体中,舌质稍暗,苔薄白,脉沉细。

  分析:病情进一步好转。舌质稍暗,血络运行不畅,酌加活血行气和血络之品。

  方药:五爪龙30克,西洋参(先煎)10克,炒白术12克,茯苓30克,炒山药15克,炮姜8克,砂仁8克,炒杏仁9克,炒薏仁30克,炒枳实15克,郁金10克,石见穿15克,醋元胡12克,生谷麦芽各30克,半夏曲12克,建曲12克,炙草10克。水煎服,28剂。

  五诊:胃凉、晨起眼睑水肿渐失。

  刻下:口中偶有异味,纳眠可,大便成形略软,日一次。面色较前明亮,脉渐和缓。

  胃镜复查:肠上皮化生现象明显改善。病理:(胃窦)浅表性轻度慢性炎;食道刷片找霉菌:阳性。诊断:真菌性食道炎;十二指肠霜斑样溃疡;慢性萎缩性胃炎伴糜烂。

  分析:病理见霉菌阳性、霜斑样溃疡等湿热熏蒸症状。酌加桃杏仁活血行气、半夏、黄连辛开苦降,黄连、乌梅配伍仿连梅汤之意以清热燥湿解毒。

  方药:五爪龙30克,西洋参(先煎)10克,炒苍术15克,炒白术12克,茯苓30克,莲肉15克,炒山药15克,干姜10克,砂仁(后下)10克,广木香(后下)10克,半夏曲12克,炒三仙各12克,石见穿15克,炒桃仁9克,炒杏仁9克,黄连8克,乌梅10克,炙草6克。生姜1片,大枣2枚为引。水煎服,14剂。

  半年后随访,疗效稳定,大便成形。复查胃镜:肠上皮化生现象基本消失。

  体会:患者年龄已近古稀,多年胃病,萎缩性胃炎伴有中度肠化,有胃出血病史三次,见有胃凉、便溏,晨起眼睑虚浮之症,且面色、唇舌皆暗,辨证属中焦虚寒,失于温运,致使水湿不化,凝涩呈浊,瘀滞日久,影响气血运行,已呈现恶化之象。

  路志正认为:患者虽有胃出血,但也不要被西医诊断吓到,急以温中固本,化湿浊,和血络之法。方用理中汤、参苓白术汤加味,温运中焦,黄芪、五爪龙、茯苓、莲肉、山药等健脾益气;茯苓、薏苡仁、茵陈、郁金清化湿浊,淡渗祛湿;半夏曲、炒三仙、建曲、谷芽等导滞祛湿,其中生谷麦芽升发清阳,舒肝助脾运;脾统血,肝藏血,慢性脾胃病日久往往影响脾络、肝络,患者已见肠化之气血壅滞,湿浊毒瘀阻滞现象,方中先后加入当归、赤芍、郁金、石见穿、元胡、桃杏仁等入血分,和血络,行瘀滞,此类药药性平和柔润,有行血之功,无燥血伤阴之弊。

  又见肝之病,当先实脾,脾虚土湿则肝木被郁,木气不达,反来侮土,故见脾胃病,不忘疏肝、柔肝、护肝,务在先安未受邪之地。诸药合用,温运脾土,疏肝和胃,清化湿浊,恢复升降之枢轴功能,依法加减化裁数月,复查胃镜,肠化现象基本消失。

  

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  02

  医案2 温通法治疗慢性溃疡性结肠炎

  武某,女,30岁,2011年9月24日初诊。慢性溃疡性结肠炎3年余。

  刻下:脐腹发凉,大便溏,有时夹有脓血,日2~3次,甚则4~5次,腹部隐痛,排便时明显,遇风冷则腹痛加重,痛时即泻,泻后痛减,有时腹胀,可触及肠形。伴有纳少,头晕,乏力,气短,语声低微,畏寒,易感冒,睡眠欠安,腰酸,脚凉,有时小腿拘挛,月经量少。望之形体消瘦,面色萎黄少华,口唇、爪甲色淡,舌体胖,边有齿痕,质淡暗,苔白腻,脉沉细小弦。

  治法:温中理脾,疏肝缓急,调其升降。

  方药:附子理中汤加味。

  炒黄芪15克,炒白术12克,茯苓20克,炮姜10克,淡附片(先煎)8克,桂白芍20克,广木香(后下)10克,炒薏苡仁30克,败酱草15克,仙鹤草20克,炒槐花12克,炒防风12克,大黄炭3克,炒三仙各12克,新会皮10克,炙草8克。水煎服,21剂。治疗宜中病即止,免伤正气,大黄炭连服10剂后停用。

  二诊:上方连服半月便血渐止,食欲增加,但晚餐后胃胀。近期停药后又有血便,时为鲜血,时为黑便,伴有白色脓样便,偶有泡沫,便前左下腹痛,便后缓解,倦怠乏力,畏寒,腰腹尤甚,易感冒,腰酸,眠安,小便量偏少。月经先期4~5天,量少,色紫暗,无血块,经期腹痛,白带少。舌体胖,质淡暗,苔薄白腻,脉沉细小弦。

  分析:慢性结肠炎已三载有余,9月来诊便血止,今有复发,加黄连、紫珠草、黄柏、地榆炭以清补兼施。

  方药:连理汤合痛泻药方化裁。

  生炙黄芪各15克,西洋参(先煎)10克,炒白术12克,炮姜10克,炒防风12克,炒白芍15克,仙鹤草15克,紫珠草15克,黄柏8克,地榆炭15克,黄连10克,广木香(后下)12克,乌梅炭12克,三七8克,炙草10克。水煎服,21剂。

  三诊:服上方夜间大便次数略减,白天不成形,1~2次,偶有水样便、脓血便,出血量稍减,纳增,纳后腹胀、嗳气、心悸、小腹发凉、手心热等症均有减轻。晨起脐周及剑突下包块症状持续时间较前缩短,不痛,按之濡,有窜动感。腰部酸软发凉,便血时四肢酸软明显,头疼,眠安,近两天便后肛门略有热感,小便量增加。自诉便血多为受凉或劳累后诱发或加重。舌质淡暗,苔薄白,脉细弱。

  分析:慢性结肠炎便血、腹泻已缓,白腻苔见退,脉转细弱,面色萎黄,肢软神疲,为湿浊渐去,虚像尤为突显。宜补中益气与敛肠并施。

  方药:连理汤合补中益气汤化裁。

  生炙黄芪各20克,党参15克,炒白术12克,炮姜10克,炒防风12克,升麻6克,柴胡6克,当归12克,炒白芍15克,乌梅12克,黄连8克,地榆炭15克,败酱草15克,仙鹤草20克,广木香(后下)10克,阿胶珠(烊化)6克,炙草8克,生姜1片,大枣2枚为引。水煎服,21剂。

  五诊:药后便血已止,大便晨起一次,能成形,初起有黏液,无腹痛腹胀,仍有包块。纳可,眠安,小便调,体力略充。继续服中药调理,半年后随访,大便已正常。

  体会:慢性溃疡性结肠炎,属于中医“肠癖”“肠风”范畴。本案患者患病多年,一派脾肾阳虚,不能腐熟温化之象。中土一衰,湿自内生,水湿停滞不运,并进一步阻碍气血运行,形成瘀血浊毒,日久化热成腐,故见便溏兼夹脓血黏冻、腹胀腹痛、泻后痛减等虚中夹实之象;脉沉细弦,为土壅木郁,阴邪阻滞,气血不畅之征。

  路志正首诊以附子理中汤暖水燠土,以益火之源;合痛泻药方、薏苡附子败酱散加味抑肝扶土,祛湿行瘀化浊,以消阴翳。反佐一味大黄炭,不仅能够泄热解毒,并能入血分,止血行瘀,推陈出新,使阳气能够畅行无阻。

  路志正常说:胃肠的蠕动,是有其节律性的,浊阴不降,则清阳难升,欲使阳升,先要浊气下降,温阳的同时不要忘记顾及阴邪,所谓升降相因是也。但用药宜中病即止,待脓血渐去,虚象毕露,则温运中焦与敛肠并施。如《读医随笔·用药须时邪有出路》云:“虚弱之人,中气不运,肠胃必有湿热痰水,格拒正气,使不流通……服补益者,必先重服利汤,以攘辟其邪,以开补药资养之路也……斯胃中常时空净,而可收温补,亦不妨辛热矣。”■

  


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